Asuransi Kesehatan:Cara Melawan 4 Penolakan Klaim Umum

Penolakan klaim medis terlalu sering terjadi. Sekitar 14% dari semua klaim ditolak setiap tahun, menurut catatan Departemen Tenaga Kerja. Tidak hanya itu, namun hampir 10% klaim yang diproses oleh perusahaan asuransi mengandung kesalahan. Klaim Anda bisa saja ditolak karena dikodekan sebagai prosedur yang berbeda dari apa yang Anda terima dari dokter!

Ada hikmah di balik penyangkalan atau kesalahan, Namun. Anda selalu dapat mengajukan banding atas penolakan klaim perawatan kesehatan. Pasien yang mengajukan banding menang sekitar 50% dari waktu. Tidak hanya itu, tetapi semakin akrab dengan klaim perawatan kesehatan Anda, semakin banyak Anda akan belajar tentang apa yang tercakup — dan apa yang tidak.

Pengesahan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) meningkatkan hak untuk mengajukan banding, apakah Anda tercakup dalam ACA atau tidak. Pikirkan seperti ini:Anda atau majikan Anda, atau keduanya, sudah membayar harga yang mahal untuk perawatan kesehatan. Menarik penolakan Anda dan mengetahui cara menentukan kesalahan adalah bagian dari mendapatkan apa yang telah Anda dan perusahaan Anda bayar.

Sebelum Anda Mengajukan Banding:Ketahui Kode dan Cara Mengajukan Banding

Setiap banding ke perusahaan asuransi kesehatan harus mengandung beberapa pengetahuan dasar tentang informasi yang mereka berikan kepada Anda, serta hak-hak Anda.

Setelah kunjungan ke kantor dokter atau prosedur, Anda akan menerima formulir yang disebut Penjelasan Manfaat (EOB) dari perusahaan asuransi. EOB tiba untuk semua klaim, disetujui atau ditolak. Ini merinci apa yang dibebankan, apa yang dibayar perusahaan asuransi, dan terkadang sisa dari apa yang menjadi tanggung jawab pasien.

Jika klaim ditolak, itu akan menerima kode. Sebagian besar perusahaan asuransi memberikan kunci kode tersebut. (Periksa bagian belakang formulir.) Jika tidak, telepon dan tanyakan kepada perusahaan asuransi apa arti kode tersebut.

Empat Klaim yang Paling Sering Ditolak

Kadang, mengetahui kode akan segera membantu Anda mengajukan banding atas penolakan. Terkadang penolakan adalah hasil dari kesalahan belaka. Berikut adalah empat klaim yang paling sering ditolak.

1. Rencana Anda Tidak Mencakup Prosedur

Jika kode menunjukkan bahwa penolakan terjadi karena rencana tidak mencakup prosedur, periksa rencana Anda untuk melihat apakah itu, nyatanya, tertutupi. Jika Anda menerima vaksinasi, Misalnya, periksa kembali jenis layanan apa yang tercakup dalam paket Anda. Banyak rencana mencakup perawatan preventif (perawatan yang diterima untuk mencegah penyakit sebelum dimulai, daripada untuk mengobati suatu kondisi yang ada). Vaksinasi dan suntikan flu adalah contoh perawatan pencegahan. Jenis penolakan ini sangat umum.

Situasi serupa dapat terjadi dengan klaim penglihatan. Anda mungkin menerima penolakan yang menyatakan bahwa perawatan penglihatan tidak tercakup. Namun, banyak kebijakan mencakup perawatan mata jika diperlukan secara medis. Orang dengan diabetes, Misalnya, ditanggung untuk ujian tahunan karena kondisinya dapat mempengaruhi penglihatan, sedangkan pemeriksaan mata biasa tidak. Rencana dapat mencakup operasi untuk katarak, tapi bukan kacamata.

Kesalahan semacam ini dapat diajukan banding dengan cukup mudah. Jika Anda ditolak karena kurangnya cakupan dan prosedurnya sebenarnya ditanggung, hubungi perusahaan asuransi kesehatan. Pastikan untuk mencatat nama orang yang Anda ajak bicara, gelar mereka, dan tanggal.

2. Kesalahan dalam Pengkodean

Mengetahui kode juga dapat membantu Anda menemukan kesalahan pengkodean. Anda mungkin menemukan bahwa kode untuk layanan tersebut sebenarnya tidak sesuai dengan tujuan Anda mengunjungi dokter. Prosedur atau kode diagnosis mungkin saja salah dimasukkan. Anda juga harus memeriksa setiap informasi, termasuk namamu, tanggal layanan, tempat pelayanan, dan nomor penyedia. Jika salah satu dari ini salah, dapat mengakibatkan penolakan.

Jika Anda menemukan kesalahan pengkodean, hubungi kantor penagihan dokter atau rumah sakit yang bersangkutan dan minta mereka untuk mengirimkan kembali tagihan dengan kode yang benar. Lagi, sangat penting untuk mendapatkan nama orang tersebut, gelar mereka, dan tanggal.

3. Pembayaran untuk Prosedur Termasuk dalam Tunjangan untuk Prosedur Terkait yang Dilakukan Pada Hari Yang Sama

Pasien tidak bertanggung jawab atas tagihan seperti ini. Hubungi kantor penyedia Anda dan minta penyesuaian tagihan.

4. Anda telah Mencapai Jumlah Maksimum Jangka Waktu Layanan Tercakup

Lagi, tindakan terbaik adalah memeriksa ulang kebijakan Anda. Benarkah hanya tercakup dalam jumlah maksimum? Jika ada batasan dolar, periksa terhadap apa yang Anda terima. Hubungi perusahaan asuransi Anda jika terjadi kesalahan.

Untuk penolakan jenis ini, periksa apa diskon penyedia juga. Banyak kantor dokter dan pemasok menghubungi perusahaan asuransi untuk menetapkan harga barang dan jasa yang lebih rendah dari harga pasar. Anda dapat dikenakan tarif pasar kecuali Anda secara khusus menindaklanjuti diskon tersebut. Bahkan jika Anda ditolak secara sah untuk berapa kali layanan tercakup, Anda masih berhak atas diskon yang ditawarkan penyedia.

Mengingat frekuensi penolakan dan kesalahan terkait, adalah bijaksana untuk waspada setiap kali penolakan dikeluarkan. Jangan berasumsi bahwa penyangkalan itu benar! Banding dan tindak lanjuti banding Anda sesuai kebutuhan.