Apa Arti Penyesuaian Kontrak dalam Penagihan?

Penyesuaian kontraktual adalah frasa yang umum digunakan dalam asuransi kesehatan ketika orang yang diasuransikan dilindungi oleh rencana kesehatan individu atau kelompok yang melibatkan jaringan penyedia yang dikontrak oleh perusahaan asuransi. Penyesuaian kontrak umumnya mengurangi jumlah biaya layanan, sehingga mengurangi jumlah terutang pada klaim.

Jaringan Asuransi

Jaringan asuransi seperti organisasi pemeliharaan kesehatan dan rencana organisasi penyedia pilihan telah menjadi semakin umum di awal abad ke-21. Banyak orang tercakup dalam rencana kelompok yang merupakan bagian dari jaringan asuransi ini. Jaringan tersebut terdiri dari tiga pihak dalam proses asuransi -- perusahaan asuransi, tertanggung dan penyedia. Setiap peserta dalam jaringan umumnya mendapat manfaat dari pengaturan jaringan penyedia yang telah ditetapkan.

Kontrak

Sama seperti perusahaan asuransi dan pemegang polis membuat kontrak asuransi kesehatan dimana perusahaan asuransi menjanjikan pembayaran manfaat tertentu dengan imbalan premi, perusahaan asuransi dan penyedia juga memiliki pengaturan kontrak. Penyedia layanan kesehatan yang berpartisipasi biasanya setuju untuk menjadi bagian dari jaringan asuransi dengan imbalan tarif yang disepakati secara kontrak untuk layanan tertentu. Penyedia yang berpartisipasi percaya bahwa akses yang lebih luas ke anggota sebanding dengan tarif yang dikontrak untuk layanan.

Penyesuaian

Di banyak jaringan perawatan kesehatan, pemegang polis anggota tidak terlibat langsung dalam proses klaim. Jika anggota mendapat layanan yang tercakup dalam rencana perawatan kesehatannya, penyedia biasanya menagih perusahaan asuransi dan hanya membebankan pembayaran bersama dan/atau asuransi bersama yang diperlukan oleh penyedia. Penyedia biasanya mengajukan tagihan untuk tarif standar penyedia layanan. Dengan asumsi layanan tercakup dalam kontrak asuransi, perusahaan asuransi memproses klaim dengan tarif layanan yang disepakati. Jumlah yang dikurangi antara tagihan penyedia dan tarif kontrak didiskontokan dan disebut penyesuaian kontrak.

Wawasan Tambahan

Secara umum, penyesuaian kontrak hanya menunjukkan jumlah biaya penyedia dikurangi berdasarkan kontrak mereka dengan penyedia. Beberapa penyedia lebih memilih untuk menghindari partisipasi dalam jaringan asuransi tertentu sehingga mereka dapat membebankan tarif mereka sendiri. Ini biasanya berarti pengurangan pasar pasien karena jaringan asuransi didirikan untuk memotivasi anggota secara finansial untuk pergi ke penyedia jaringan. Penyedia jaringan tidak boleh menagih pasien untuk jumlah penyesuaian kontrak, hanya untuk pengurangan kontrak, pembayaran bersama dan asuransi bersama serta setiap jumlah layanan yang tidak diketahui.