Apa itu Perawatan Terkelola Medicaid?

Perawatan terkelola Medicaid adalah program federal yang memberikan manfaat Medicaid melalui organisasi perawatan terkelola. Organisasi perawatan terkelola memberikan layanan kepada penerima Medicaid yang memenuhi syarat sementara pemerintah menanggung tagihannya. Perawatan terkelola Medicaid dapat dibagi menjadi dua model - manajemen kasus berbasis risiko dan perawatan primer (PCCM). Perawatan terkelola Medicaid dirancang untuk membantu penerima Medicaid mendapatkan akses ke layanan medis berkualitas dan mengurangi biaya perawatan kesehatan.

Memahami Perawatan Terkelola Medicaid

Perawatan terkelola Medicaid adalah program kerja sama yang dikelola di tingkat negara bagian dan federal. Hasilnya, banyak detailnya berbeda berdasarkan negara bagian. Namun, program ini memiliki fitur umum tertentu di seluruh negeri.

Program perawatan terkelola Medicaid tersedia untuk semua penerima Medicaid. Di beberapa negara bagian, mereka dapat memilih apakah mereka ingin mendaftar untuk perawatan terkelola Medicaid. Di negara bagian lain, mereka wajib mendaftar untuk itu, meskipun banyak dari negara bagian tersebut juga mengecualikan jenis penerima Medicaid tertentu dari kewajiban itu. Dalam kedua kasus, Penerima Medicaid dapat memilih aspek-aspek tertentu dari perawatan kesehatan mereka. Di sebagian besar negara bagian, Penerima Medicaid diharuskan membayar sebagian dari biaya perawatan kesehatan mereka. Pembayaran Medicaid menutupi sisanya. Biasanya, yang pertama lebih kecil dari yang belakangan, kadang-kadang secara signifikan begitu.

Perawatan terkelola Medicaid dapat mengambil dua bentuk - Organisasi Perawatan Manajemen (MCO) berbasis risiko dan Manajemen Kasus Perawatan Primer (PCCM) berbasis biaya untuk layanan. Kedua bentuk berbeda berdasarkan bagaimana penerima Medicaid mendapatkan perawatan mereka dan bagaimana pembayaran Medicaid dilakukan.

Organisasi Perawatan Manajemen Berbasis Risiko

Di bawah bentuk Perawatan terkelola Medicaid ini, layanan perawatan kesehatan disediakan melalui Organisasi Perawatan Manajemen. Setiap MCO adalah sekelompok dokter, klinik, rumah sakit, apotek dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Umumnya, penyedia layanan kesehatan tidak melayani penerima Medicare secara eksklusif. Setiap penerima Medicaid memilih MCO berdasarkan lokasi dan layanan yang ditawarkannya. Penerima Medicaid tidak dapat menggunakan fasilitas perawatan kesehatan di luar MCO mereka untuk hal lain selain keadaan darurat medis. Umumnya, Penerima Medicaid tidak dapat mengubah MCO mereka kecuali mereka pindah ke tempat lain.

Setelah penerima Medicaid memilih MCO, dia harus memilih penyedia perawatan primer. Penyedia perawatan primer adalah dokter pertama yang akan dilihat oleh penerima Medicaid untuk masalah kesehatan apa pun. Jika penyedia perawatan primer tidak memiliki sarana atau pengetahuan untuk mengatasi masalah itu, dia akan merujuk penerima Medicaid ke penyedia layanan kesehatan lain dalam MCO. Penyedia perawatan primer juga memiliki hak untuk merujuk penerima Medicare ke dokter di luar MCO jika dianggap perlu.

Dengan MCO, Pembayaran Medicaid dilakukan dalam bentuk biaya bulanan. Setiap biaya bulanan mencakup penerima Medicaid yang mendaftar untuk MCO tersebut. Biaya tetap sepanjang tahun. MCO mengasumsikan risiko parsial atau risiko penuh. Jika penerima Medicaid harus mendapatkan perawatan di luar MCO, dia tidak akan ditanggung oleh biaya. Dia mungkin masih bisa mendapatkan Medicaid untuk menutupi biaya, tetapi itu tergantung pada apakah fasilitas medis yang bersangkutan menerima pembayaran Medicaid atau tidak.

Manajemen Kasus Perawatan Primer berbayar

Bentuk perawatan terkelola Medicaid ini pada dasarnya mengambil konsep penyedia perawatan primer dan meningkatkannya. Penyedia perawatan primer menyetujui dan memantau semua aspek layanan medis yang diterima oleh penerima Medicaid. Seperti halnya MCO, penyedia perawatan primer dapat merujuk pasiennya ke dokter lain, tetapi dalam hal ini, dokter tidak dibatasi oleh MCO. Penyedia perawatan primer dibayar biaya manajemen kasus bulanan untuk setiap pasien yang dia lihat. Penyedia tidak menanggung risiko keuangan.